為進一步深化“放管服”改革，優(yōu)化省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）醫(yī)療保障政策，河北省醫(yī)保局近日發(fā)布通知，對原省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)保有關(guān)政策進行了調(diào)整。通知內(nèi)容自2021年1月1日起執(zhí)行，原《關(guān)于完善省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)保政策及調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式等事宜的通知》同時廢止。

通知調(diào)整了省本級“門特”藥品和診療項目目錄。定點醫(yī)療機構(gòu)為患者開具符合門診特殊疾病臨床診療規(guī)范的藥品和診療項目，必須嚴(yán)格按照《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》藥品“備注”說明，及《河北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》等相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。省本級基本醫(yī)療保險“門特”住院可支付、同時也適宜門診治療的藥品和診療項目屬于省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病藥品和診療項目范圍。

通知規(guī)范了待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式。省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病中，4種執(zhí)行住院待遇政策，1種執(zhí)行單病種管理政策。其中惡性腫瘤門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療，器官移植術(shù)后門診抗排異治療，血友病門診治療，動脈型肺動脈高壓門診治療均執(zhí)行住院待遇政策；腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療，執(zhí)行單病種定額、限額管理政策。

在住院待遇政策上，通知要求取得4種省本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾?。á賽盒阅[瘤門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療②器官移植術(shù)后門診抗排異治療③血友病門診治療④動脈型肺動脈高壓門診治療）資格的參保人員，在省本級醫(yī)?！伴T特”定點醫(yī)療機構(gòu)治療，門診發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費執(zhí)行住院待遇政策，即一個年度按一個住院人次計算起付線，超過起付線后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分段按比例支付。

取得上述4種省本級基本醫(yī)療保險“門特”資格的參保人員在本地就醫(yī)的，在省本級醫(yī)保“門特”定點醫(yī)療機構(gòu)之外的省本級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療，門診發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費不執(zhí)行住院政策待遇，執(zhí)行與其參保險種對應(yīng)的省本級基本醫(yī)療保險普通門診待遇政策。

同時，取得資質(zhì)的參保人員在異地就醫(yī)的，按相關(guān)規(guī)定異地就醫(yī)網(wǎng)上備案后，可選擇異地的當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為診療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費執(zhí)行省本級醫(yī)保“門特”住院待遇政策；在異地非醫(yī)保定點，或在異地醫(yī)保定點但非二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費不執(zhí)行省本級醫(yī)保“門特”住院政策待遇。

在單病種管理政策上，腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療執(zhí)行單病種管理，實行定額、限額結(jié)算。其中血液透析（包括血液透析、血液透析濾過和血液灌流）的定額結(jié)算為，血液透析時必用的材料及治療費用，定額標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別確定，三級醫(yī)療機構(gòu)460元/次，二級醫(yī)療機構(gòu)430元/次；血液透析濾過和血液灌流費用，定額標(biāo)準(zhǔn)800元/次，每人每月最多支付各兩次。血液透析、血液透析濾過和血液灌流的定額費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。限額結(jié)算為，透析期間發(fā)生的與透析相關(guān)的化驗、檢查及藥品費用，限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，由參保人員和統(tǒng)籌基金按比例支付。三級醫(yī)療機構(gòu)，0-1000元，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；1001-2000元，統(tǒng)籌基金支付60%，個人支付40%；2000元以上部分，個人自費。二級醫(yī)療機構(gòu)，0-2000元統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；2000元以上部分，個人自費。

腹膜透析的定額結(jié)算為，腹膜透析時必用的透析液、碘伏帽發(fā)生的費用，定額標(biāo)準(zhǔn)32.1元/次，每日不超過四次。費用由統(tǒng)籌基金支付。限額結(jié)算為，腹膜透析期間發(fā)生的與透析相關(guān)的藥品、化驗、檢查費用，按血液透析規(guī)定的限額結(jié)算辦法結(jié)算。

關(guān)于結(jié)算方式，通知中表示取得省本級基本醫(yī)療保險“門特”資格的參保人員，在省本級醫(yī)?！伴T特”定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行直接結(jié)算。需醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的費用先由醫(yī)療機構(gòu)記賬，省本級醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算；需個人負(fù)擔(dān)的費用由個人賬戶或現(xiàn)金支付。取得省本級醫(yī)療保險“門特”資格的異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員，按相關(guān)規(guī)定異地就醫(yī)備案后選擇異地二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費可直接結(jié)算；門診發(fā)生的特殊病種現(xiàn)金醫(yī)療費，由參保單位醫(yī)保專管員攜相關(guān)資料到省本級醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定審核報銷。

通知中還要求，參保人員取得“門特”資格后，每一種門診特殊疾病可選擇一家省本級定點醫(yī)療機構(gòu)，作為參保人員門診治療該疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持因病施治原則，選擇適合門診治療的藥品和診療方式規(guī)范用藥、合理治療、合理檢查。對靶向藥品，要真實記錄病情，嚴(yán)格按照規(guī)定的特藥適應(yīng)癥使用靶向藥品。各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)要按本通知要求認(rèn)真做好組織實施工作，及時調(diào)整信息系統(tǒng)，規(guī)范診療服務(wù)行為，做好政策宣傳解釋工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。省醫(yī)療保障局將參保人員診療信息納入醫(yī)保監(jiān)控范圍，對違規(guī)情況進行通報并按協(xié)議管理辦法處理。（河北日報記者霍相博）