本刊記者 徐偉倫

7月8日，恰逢第12個(gè)全國(guó)保險(xiǎn)公眾宣傳日，北京金融法院召開(kāi)保險(xiǎn)專題新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)北京金融法院成立以來(lái)涉及互聯(lián)網(wǎng)投保、格式條款、投保理賠“寬進(jìn)嚴(yán)出”現(xiàn)象和投保誤導(dǎo)等方面的保險(xiǎn)糾紛案件進(jìn)行通報(bào)。

“相對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)更加便捷，但通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)投保使格式條款和本就晦澀難懂的保險(xiǎn)條款，讓人更加難以識(shí)別和判斷。” 發(fā)布會(huì)上，北京金融法院立案庭庭長(zhǎng)孫兆暉的介紹，也是當(dāng)前不少投保人的心聲。

針對(duì)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的相關(guān)共性問(wèn)題，北京金融法院近年來(lái)加強(qiáng)專業(yè)化和精細(xì)化審理，通過(guò)發(fā)布保險(xiǎn)類糾紛審判白皮書(shū)等方式推出多項(xiàng)調(diào)研成果，并與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等6家金融行業(yè)協(xié)會(huì)簽訂合作備忘錄推動(dòng)形成解紛合力，同時(shí)與監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)調(diào)解組織、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等主體對(duì)接，圍繞案件審理中反映出的違規(guī)展業(yè)突出問(wèn)題，定期發(fā)送規(guī)范共治提示，構(gòu)建起多層次立體化的司法反饋機(jī)制。

聚焦核保義務(wù)嚴(yán)防“寬進(jìn)嚴(yán)出”

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)與各種傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)全面而持續(xù)的交織融合，數(shù)字金融在金融市場(chǎng)上的占比逐步攀升，日益成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要引擎，其中，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)占有量呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，在北京金融法院審理的保險(xiǎn)糾紛中，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)占比達(dá)60%以上。

“自2021年3月建院以來(lái)，北京金融法院保險(xiǎn)糾紛收案數(shù)呈連年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，共受理相關(guān)案件1400余件，標(biāo)的總額達(dá)20多億元?！?北京金融法院副院長(zhǎng)宋毅說(shuō)，上述案件中大部分涉及重大疾病、醫(yī)療費(fèi)用、車輛損失、意外傷害、責(zé)任保障等保險(xiǎn)產(chǎn)品，“保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不僅關(guān)系到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展，也會(huì)對(duì)民生福祉、實(shí)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重要影響”。

2021年4月，于某為魏某在某網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)平臺(tái)投保了一份意外傷害保險(xiǎn)。同年11月，魏某遭遇交通意外。理賠階段，保險(xiǎn)公司核實(shí)到魏某是從事?tīng)I(yíng)運(yùn)貨車職業(yè)，隨后向于某發(fā)送解除合同拒賠通知，理由是“被保險(xiǎn)人職業(yè)類別不符合職業(yè)分類表1-3類時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。北京金融法院對(duì)此案審理后認(rèn)為，在投保頁(yè)面上缺少投保人一方填寫告知職業(yè)信息的位置以供保險(xiǎn)人核實(shí)，且職業(yè)列表鏈接隱蔽，需要投保人拉動(dòng)下拉條才能夠查看。同時(shí)，職業(yè)列表內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)于職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，不同主體可能存在不同認(rèn)識(shí)，投保人作為普通公眾無(wú)法作出準(zhǔn)確的判斷。據(jù)此，法院綜合案情后判令保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。

“核保是保險(xiǎn)公司承保前重要的責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)前，個(gè)別保險(xiǎn)公司在未發(fā)生保險(xiǎn)事故則單方賺取保費(fèi)，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故則嚴(yán)格審查，以法之名拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！睂O兆暉說(shuō)，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，以及保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中具有主動(dòng)權(quán)和優(yōu)勢(shì)地位的一方，不能以形式化核保、簡(jiǎn)化核保、含糊核保等行為在保險(xiǎn)合同訂立階段降低承保門檻，采取“寬進(jìn)”的態(tài)度訂立保險(xiǎn)合同。

孫兆暉稱，上述案件中，北京金融法院通過(guò)裁判，明確保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人職業(yè)性質(zhì)等投保條件負(fù)有進(jìn)一步詢問(wèn)、審核的核保義務(wù)，投保時(shí)被保險(xiǎn)人職業(yè)已然不符合條件的，保險(xiǎn)公司未經(jīng)核實(shí)已然同意承保的，不能以被保險(xiǎn)人職業(yè)不符合條件為由拒絕理賠。

“保險(xiǎn)業(yè)存在的必要性在于分散風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)的最大特點(diǎn)就是在于保險(xiǎn)合同訂立之時(shí)具有不確定性。如果投保標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人根本就不符合投保條件，就意味著這種不確定性根本不存在?！北本┙鹑诜ㄔ毫竿ジ蓖ラL(zhǎng)厲莉認(rèn)為，這樣的保單存在于保險(xiǎn)市場(chǎng)，傷害的是人民群眾和社會(huì)各行各業(yè)對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)的信任和信心，必然對(duì)保險(xiǎn)業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展帶來(lái)消極影響。因此，無(wú)論從保險(xiǎn)業(yè)自身發(fā)展，還是從保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益保護(hù)的角度，都建議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重視履行核保職責(zé)。

發(fā)布會(huì)上，北京金融法院建議，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)銷售人員和代理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，提升核保意識(shí)，堅(jiān)決杜絕為追求自身利益而不審慎核保的行為。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格履行核保職責(zé)，遵循保險(xiǎn)的最大誠(chéng)信原則，在訂立保險(xiǎn)合同之際，對(duì)關(guān)于是否符合投保條件的問(wèn)題進(jìn)行充分詢問(wèn)，并且明確告知投保人一方要如實(shí)回答相關(guān)問(wèn)題，否則將承擔(dān)不利后果。此外，法院提醒，不能以投保人自查，代替保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核保。

對(duì)于日益增長(zhǎng)的案件量和新類型保險(xiǎn)產(chǎn)品，北京金融法院不斷加強(qiáng)對(duì)相關(guān)案件的精細(xì)化審理力度，并依托專業(yè)法官會(huì)議、審委會(huì)對(duì)保險(xiǎn)法律適用進(jìn)行深入研究，不斷提升審判專業(yè)化水平，建立專業(yè)化審判模式，通過(guò)扎實(shí)辦好關(guān)系群眾切身利益的案件，以高質(zhì)量裁判為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展業(yè)提供規(guī)范指引。中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)發(fā)布的2023年“全國(guó)消費(fèi)維權(quán)十大典型司法案例”中，北京金融法院審理的一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案位列其中，判決書(shū)中明確保險(xiǎn)公司對(duì)投保人作健康詢問(wèn)應(yīng)當(dāng)明確且具體，產(chǎn)生理解歧義的詢問(wèn)應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)不利后果，以防“寬進(jìn)嚴(yán)出”。

聚焦誠(chéng)實(shí)守信引導(dǎo)機(jī)構(gòu)規(guī)范宣傳

“騎行過(guò)程中意外受傷怎么辦?”管某看到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)銷售的一款保險(xiǎn)產(chǎn)品后，即為自己的電動(dòng)自行車投了保。然而，當(dāng)管某因雨天路滑摔倒受傷后，在理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)，這款“電動(dòng)自行車綜合保險(xiǎn)”，卻不包含對(duì)騎行人本人的意外傷害保障。面對(duì)這樣的事，管某難以接受，一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司訴至法院。

北京金融法院對(duì)此案審理后認(rèn)為，相關(guān)投保頁(yè)面突出宣傳了“意外風(fēng)險(xiǎn)防范功能”，管某受該宣傳誤導(dǎo)，違背自己的真實(shí)意思投保了涉案保險(xiǎn)，有權(quán)另行向保險(xiǎn)公司主張撤銷相關(guān)保險(xiǎn)合同。

孫兆暉表示，保險(xiǎn)公司在宣傳和銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際情況，準(zhǔn)確地向消費(fèi)者推廣和說(shuō)明保險(xiǎn)產(chǎn)品的功能，規(guī)范、審慎訂立保險(xiǎn)合同，以義取利，切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)穩(wěn)定器作用。對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品不具備意外傷害賠償功能的，不應(yīng)在保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳中暗示或誤導(dǎo)，使消費(fèi)者誤以為相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品包含意外事故賠償?shù)那樾巍Ｈ绻M(fèi)者基于宣傳誤導(dǎo)購(gòu)買了相關(guān)產(chǎn)品，發(fā)生意外事故后保險(xiǎn)公司不予理賠的，消費(fèi)者可以向法院起訴，保險(xiǎn)公司可能須承擔(dān)因虛假宣傳導(dǎo)致的不利后果。

“除了對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品存在夸大性甚至誤導(dǎo)性宣傳的現(xiàn)象，我們還注意到，個(gè)別互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品在銷售時(shí)對(duì)格式條款的說(shuō)明義務(wù)履行不充分、對(duì)瀏覽過(guò)頁(yè)面但未購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的人員進(jìn)行騷擾式營(yíng)銷等情況?！眳柪蛘f(shuō)，這些行為都會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展帶來(lái)不利影響，并對(duì)消費(fèi)者權(quán)益帶來(lái)傷害，建議保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步提高互聯(lián)網(wǎng)銷售端的規(guī)范性，嚴(yán)格落實(shí)《互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理辦法》，提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)民生的水平。

針對(duì)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)普遍存在的格式條款難以理解和判斷的問(wèn)題，北京金融法院提醒，采用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。保險(xiǎn)格式合同用語(yǔ)的特定含義與其通常含義不同，且與被保險(xiǎn)人具有重大利害關(guān)系，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)就該用語(yǔ)的特定含義向投保人提示說(shuō)明，否則相關(guān)保險(xiǎn)條款不能成為保險(xiǎn)合同內(nèi)容。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)將作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

那么，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)方式履行提示說(shuō)明義務(wù)?厲莉支招稱：“一定要遵循最大誠(chéng)信原則，最大程度奉行‘將丑話說(shuō)在前面’的原則，將‘丑話’充分地說(shuō)，明確地說(shuō)，能多說(shuō)就絕不少說(shuō)，努力讓保險(xiǎn)產(chǎn)品消費(fèi)者買的清楚明白?！?/p>

以審判促規(guī)則的同時(shí)，北京金融法院近年來(lái)將金融司法納入監(jiān)管協(xié)同范圍，在審判機(jī)制建設(shè)、司法能力提升、司法職能延伸和法治協(xié)同、訴源治理等方面共同發(fā)力，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。目前，該院已建立“保險(xiǎn)規(guī)范共治提示機(jī)制”，在日常工作中與監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)調(diào)解組織等行業(yè)管理主體對(duì)接，圍繞案件審理中反映出的違規(guī)展業(yè)突出問(wèn)題，定期發(fā)送共治提示，并構(gòu)建起專項(xiàng)調(diào)研、司法建議、案件通報(bào)等多層次立體化的司法反饋機(jī)制，深入推進(jìn)保險(xiǎn)糾紛訴源治理。

聚焦時(shí)代發(fā)展助力保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因時(shí)而動(dòng)

長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)、終身險(xiǎn)等產(chǎn)品因其保障的穩(wěn)定性，成為市場(chǎng)關(guān)注的焦點(diǎn)。穩(wěn)定保障的同時(shí)，也意味著投保時(shí)的合同條款或?qū)ο嚓P(guān)疾病、診斷方式的定義會(huì)隨著醫(yī)療技術(shù)的迭代而“落伍”。此時(shí)，如果被保險(xiǎn)人身患疾病，很可能難以獲得合理的保障。

蘇某購(gòu)買了一款重大疾病保險(xiǎn)后，被診斷為甲狀腺乳頭狀癌，在進(jìn)行射頻消融手術(shù)后，復(fù)查顯示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)部分吸收、體積縮小。事后，蘇某向保險(xiǎn)公司理賠，卻被告知醫(yī)院細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單非條款中規(guī)定的組織病理學(xué)檢查診斷，因此拒賠。蘇某不服，訴至法院。

北京金融法院對(duì)此案審理后認(rèn)為，“細(xì)胞學(xué)檢查”與“組織病理學(xué)檢查”雖在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，但保險(xiǎn)公司并無(wú)證據(jù)證明病理學(xué)檢查會(huì)與細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果相斥，故保險(xiǎn)公司不能因此拒絕理賠。蘇某已被診斷為惡性腫瘤，符合保險(xiǎn)公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金的范圍，保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)通過(guò)組織病理學(xué)檢查方式才能確診的主張，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，法院不予支持。據(jù)此，法院支持了蘇某的相關(guān)訴求。

“健康保險(xiǎn)合同中，除對(duì)疾病種類、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以限定外，還有對(duì)診療方式加以限定的情況?！睂?duì)于這樣的現(xiàn)象，孫兆暉指出，病患的病情和身體情況存在個(gè)體差異，采取何種診療方式因病情、身體情況及醫(yī)療技術(shù)而有所不同，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的意見(jiàn)為主，患者并無(wú)更多的選擇權(quán)，確診方式不應(yīng)受到保險(xiǎn)關(guān)系的限制與約束。

在孫兆暉看來(lái)，保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，不斷完善和調(diào)整保險(xiǎn)格式條款，充分保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。雖然目前中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同修訂的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》為通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但癌癥的種類繁多，不同癌癥的診斷方法亦不同，細(xì)胞病理學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查針對(duì)不同病灶的準(zhǔn)確度也不相同。在最新的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》(2023年)顯示，在甲狀腺癌的診斷領(lǐng)域細(xì)胞病理學(xué)檢查已經(jīng)作為常規(guī)、強(qiáng)推薦的診療方式，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)亦應(yīng)當(dāng)考慮作出相應(yīng)調(diào)整。

厲莉坦言，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)，司法審判的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于事實(shí)認(rèn)定和法律適用。為進(jìn)一步提升保險(xiǎn)糾紛的化解質(zhì)效，北京金融法院不斷健全完善訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機(jī)制，協(xié)同監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等，探索推動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇調(diào)解方式解決糾紛機(jī)制，目前已與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在內(nèi)的6家金融行業(yè)協(xié)會(huì)簽訂合作備忘錄，推動(dòng)形成金融法治合力，并多途徑建立和完善保險(xiǎn)糾紛調(diào)解專家?guī)欤岣弑ｋU(xiǎn)糾紛調(diào)解專業(yè)化水平。

“北京金融法院始終踐行以人民為中心的價(jià)值取向，通過(guò)金融審判保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)更加堅(jiān)定地站穩(wěn)人民立場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)自身長(zhǎng)遠(yuǎn)健康可持續(xù)發(fā)展?！彼我惚硎荆本┙鹑诜ㄔ簩⑦M(jìn)一步圍繞審判實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的較為集中的問(wèn)題，如互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)人提示說(shuō)明義務(wù)、團(tuán)體險(xiǎn)投保健康詢問(wèn)等開(kāi)展深入調(diào)研，及時(shí)提出治理意見(jiàn)，更好支撐和服務(wù)保險(xiǎn)業(yè)在法治軌道上高質(zhì)量發(fā)展。